FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Foto actual del alumno

Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, gif.

Datos del aspirante

Nombres del alumno*

Apellidos del Alumno*

Cómo le gusta que le digan?*

Fecha de nacimiento del alumno*

Tiene conocimiento previo de Rugby?*

Sí
No

Experiencia

En caso de SÍ tener conocimiento previo de Rugby, qué conocimiento tiene tu chic@? Dónde entrenó? Por qué tiempo entrenó?

Datos de Salud del aspirante

Tiene su representado algún criterio de exclusión por salud?*

Posibles criterios de exclusión para practicar Rugby son: - Problemas de columna - Problemas en articulaciones - Problemas de pie plano - Espina bífida - Escoliosis - Otros problemas que deriven en prohibir el contacto o hacer ejercicios

Sí
No

Hay algo importante que tengamos que saber sobre tu chic@?

Cuenta con seguro de salud o accidentes?*

Sí
No

Nombre de Compañía de Seguros

Teléfono de la Compañía de Seguros

En caso de urgencias o emergencias, cómo debemos proceder con su representado?*

Rugby 101 cuenta con el servicio de atención médica ambulatoria de Emi, que asiste a su representado en caso de emergencias y urgencias, estabilizándolo e incluso transportándolo en ambulancia al sitio de salud que usted designe. Por favor explíquenos cómo proceder en un caso como este.

Datos del representante

Nombre del representante*

Apellido del representante*

Parentesco*

Cédula / RUC*

Dirección domicilio*

Barrio*

Email*

Celular*

Teléfono convencional

Datos del contacto de emergencia (distinto al representante)

Nombre y apellido*

Parentesco*

Teléfono Convencional (EMERGENCIAS)

Celular (EMERGENCIAS)*

Consentimiento*

Estoy de acuerdo

Al enviar este formulario y realizar la inscripción de su representado, declara estar de acuerdo con nuestra Política de Privacidad y con todas las Condiciones de Servicio ofrecidas por Rugby 101.

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